Ulcère du pied diabétique

Prendre en charge rapidement les problèmes du pied diabétique

Par: Mölnlycke Health Care, août 23 2013Publié dans :: Ulcère du pied diabétique

La prise en charge rapide des diverses formes d'ulcère du pied diabétique par une équipe de professionnels de santé qualifiés s'est avérée primordiale pour une issue clinique favorable, dès 1986 (Edmonds et al, 1986) et a été de nouveau préconisée ultérieurement par de nombreuses recommandations pratiques (IDF -International Diabetes Federation- 2005, NICE 2004).
Cette prise en charge s'articule autour de six mesures générales : la détersion ou la préparation du lit de la plaie, la prévention de l'infection, l'équilibre métabolique, le contrôle vasculaire, le soulagement de la pression et le traitement de la plaie.

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Maintien de l'humidité

Il a été établi qu'un milieu humide au niveau de la plaie favorisait la cicatrisation en stimulant la phase de granulation et la détersion autolytique9.
Cependant, un degré d'humidité adéquat doit être maintenu pour éviter que le lit de la plaie ne s'assèche ou ne s'humidifie trop, auquel cas la cicatrisation pourrait être retardée.

Le choix du pansement doit être réalisé de façon à maintenir l'humidité et à créer des conditions de cicatrisation optimales. Dans le cas d'une plaie chronique telle qu'un ulcère du pied diabétique (UPD), les exsudats contiennent des enzymes qui entravent le processus de cicatrisation.  Pour maintenir un niveau d'humidité optimal de la plaie tout en empêchant la macération de la peau périlésionnelle, le pansement doit avoir certaines propriétés indispensables.

Les pansements doivent absorber et retenir les exsudats, éloigner de la peau périlésionnelle les exsudats nuisibles des plaies chroniques, être efficaces en cas d'application sur les points d'appui de la plante du pied, être faciles à retirer et être économiques. Les pansements microadhérents permettent de minimiser les désagréments sur le lit de la plaie.

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Détersion

La détersion est l'« élimination des tissus dévitalisés ou potentiellement infectés à l'intérieur d'une plaie ou contigus jusqu'à exposition des tissus sains périlésionnels ».

Objectifs de détersion d'une plaie

  • Aider à déterminer les dimensions exactes de la plaie
  • Supprimer la pression (callosité) localisée sur le bord de la plaie
  • Éviter l'apparition de fibrine ou de nécrose qui retarderait, voire empêcherait, la cicatrisation
  • Permettre le drainage des exsudats
  • Rendre possible un écouvillonnage profond
  • Transformer une plaie chronique en plaie aiguë
  • Les tissus dévitalisés constituent un milieu de prolifération bactérienne idéal.
  • Après leur élimination, le processus de cicatrisation de la plaie
    peut enfin débuter.
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Traitement des plaies

Il est indispensable de tenir compte des caractéristiques de la plaie pour créer un environnement favorable à la cicatrisation. Nous avons déjà évoqué ci-dessus les questions de la détersion et de l'infection généralisée, mais le rôle de la charge bactérienne, la gestion des exsudats et la cicatrisation doivent être pris en considération.


Augmentation de la charge bactérienne
Pour décrire la charge bactérienne, c'est-à-dire les différents niveaux de contamination bactérienne à la surface d'un ulcère, plusieurs termes peuvent être employés : « contaminé », « colonisé » ou « infecté ». L'une des principales conditions de réussite du traitement d'une plaie est, comme nous l'avons vu, un équilibre de l'écosystème bactérien10. Une augmentation de la charge bactérienne peut retarder ou, pire encore, empêcher la cicatrisation, et entraîner une détérioration de la plaie11.

L'augmentation de la charge bactérienne peut être prise en charge localement par le biais d'une détersion et de pansements antimicrobiens. Les pansements antimicrobiens ont pour avantages de réduire la charge bactérienne et le risque d'infection et de créer un environnement favorisant le processus normal de cicatrisation des plaies12. Le recours à ce type de pansement sur les UPD se justifie du fait qu'il permet la prévention et le traitement de la charge bactérienne, ce qui résulte en une cicatrisation plus rapide.

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Soulagement de la pression

Soulager la pression est un élément clé du traitement d'une escarre. Si on ne tient pas compte de ce facteur, le traitement de la plaie pourrait être au mieux compromis et au pire inefficace. Mettre à disposition des supports de soulagement de pression adaptés tels que des béquilles ou un fauteuil roulant favorise la suppression de la pression au niveau local. Mais dans la plupart des cas cela reste difficilement réalisable et, au mieux, les patients se voient obligés de réduire leurs activités, en particulier les patients atteints de plaie chronique. Écouter le patient et convenir avec lui d'une solution raisonnable reste la meilleure approche. Il est presque impossible de parvenir à un soulagement total de la pression (c'est-à-dire zéro pression sur la zone concernée) avec la plupart des appareils actuellement utilisés, et notamment sur les points d'appui du pied. Réduire la pression plutôt que de l'éliminer complètement reste donc un objectif plus réaliste.

 

Les articles scientifiques comparant les méthodes courantes de soulagement de la pression sont malheureusement peu nombreux. L'International Working Group on the Diabetic Foot6,7 recommande toutefois de mettre en place une botte plâtrée à contact total (Total Contact Cast, TCC) pour traiter les UPD plantaires neuropathiques non ischémiques non infectés. Si l'on se réfère à l'ensemble des données disponibles, cette méthode semble être la plus efficace. Si elle ne peut être envisagée, le groupe recommande chaussures et bottes plâtrées.
En cas d'ulcère neuro-ischémique, la botte Scotchcast peut être employée13. Dernièrement, des techniques de plâtre synthétique semi-rigide impliquant l'utilisation de pantoufles plâtrées et de bottes plâtrées ont été testées dans le traitement des ulcères du pied neuropathiques et neuro-ischémiques4. Les pansements absorbants en feutre perforés adhésifs, adhérant directement à la peau, ne sont pas conseillés dans la prise en charge des ulcères du pied pour une question de lutte contre les infections.

Les plâtres peuvent être remplacés par des ambulateurs amovibles. Cependant, la nature amovible de ces dispositifs les rend moins efficaces. Pour cette raison, l'IWGDF propose de les transformer en appareils fixes, afin d'obtenir des pourcentages de guérison comparables à ceux observés avec les plâtres à contact total.

En cas d'ulcère, il est préférable d'éviter les chaussures thérapeutiques (chaussures orthopédiques en magasin ou sur mesure), mais les cas très complexes ne laissent pas toujours de choix. Lorsqu'une déformation significative est constatée ou que la biomécanique du pied ou de la jambe est gravement altérée, l'alternative consiste à employer un ambulateur amovible sur mesure.

Le choix final d'une méthode de soulagement ou de réduction de la douleur donnée dépend des résultats obtenus et de divers facteurs, dont la simplicité d'utilisation, la sécurité et l'adéquation à l'exécution des activités (positions allongée et assise et transferts). Enfin, la méthode sélectionnée doit être compatible avec le pansement choisi (les pansements contribuent à la protection du pied, mais ne soulagent pas la pression).

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Contrôle vasculaire

Il est essentiel d'évaluer l'état vasculaire du pied ; les résultats du diagnostic aideront à mettre en place la prise en charge de l'ulcère et optimiser les chances de cicatrisation . Ils permettront de juger de la nécessité d'une revascularisation3,6,7. Recommandations : il faut procéder à la palpation des pouls de l'artère pédieuse et de l'artère tibiale postérieure. En l'absence de pouls palpables ou en cas de suspicion d'artériopathie, d'autres tests, par exemple un examen Doppler et le test de l'index de pression systolique à la cheville (IPSch), doivent être réalisés.

De plus, il s'agit de déterminer si le patient présente des symptômes vasculaires tels qu'une claudication intermittente (douleur dans les mollets en marchant) ou une douleur au repos (douleur constante dans les pieds et les jambes, plus importante en position allongée ou avec la chaleur des draps). En cas d'artériopathie périphérique significative, le patient doit consulter l'angiologue. Des efforts de gestion des facteurs de risque d'artériopathie doivent être menés auprès des patients chez lesquels un mauvais débit sanguin a été observé. Certains facteurs sont connus pour accroître le risque d'artériopathie ; c'est notamment le cas de l'hypertension artérielle et d'un taux de cholestérol élevé.
Ils doivent être identifiés et des stratégies de prise en charge visant à les atténuer doivent être mises en place. Recommandations de la FID6,7 :
surveillance de la tension artérielle et de la dyslipidémie (anomalie du taux de lipides dans le sang), arrêt du tabac et recours à des anti-agrégants plaquettaire comme l'aspirine.

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Régulation métabolique

Un taux élevé de glucose dans le sang peut augmenter le risque de complications. Il est admis qu'un taux élevé de glucose accroît le risque de maladies vasculaires, mais il peut aussi entrainer une neuropathie et augmenter le risque d'infection14. Si le patient n'améliore pas sa glycémie, le taux de cicatrisation et sa capacité à combattre les infections peuvent être diminués.

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Contrôle de l'infection

Une prise en charge optimale des infections du pied diabétique peut potentiellement réduire l'incidence des morbidités dues aux infections, la nécessité d'une hospitalisation et, le cas échéant, sa durée, ainsi que l'incidence d'une amputation majeure de membre15,16. Les infections du pied diabétique ont été classées en trois catégories (légères, modérées et graves ; voir le tableau 1) pour aider au choix du traitement adapté. Dans tous les cas, un traitement par antibiotique approprié est privilégié. Une antibiothérapie adaptée doit tenir compte de la sévérité de l'infection et des agents étiologiques probablement mis en cause17. Quelques conclusions d'études permettent de choisir en connaissance de cause l'antibiotique le plus adapté.

 

Sévérité d'un ulcère du pied

 

 

Léger

Présence d'au moins 2 signes d'inflammation (pus, érythème, douleur, chaleur, sensibilité, induration). Une cellulite < 2 cm due à l'ulcère est possible en l'absence de signes cliniques de toxicité et d'infection systémiques affectant les tissus superficiels

Modéré

Identique à l'ulcère léger, avec présence de cellulite > 2 cm, mais < 5 cm depuis la plaie ; absence de signes de toxicité systémique ; infection diffusée aux tissus profonds et aux os

Sévère

Cellulite importante, abcès profond avec ou sans signes généraux (fièvre, vomissements, hypotension, confusion, acidose, insuffisance rénale, hyperglycémie sévère, hyperleucocytose)

Lipsky et al 200417

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